상해 보험, 창상봉합술은 정말 보상받을 수 없을까?

아이가 다쳐서 긴급히 봉합 수술을 받았다면, 부모로서는 보험 청구 가능성이 궁금할 수밖에 없습니다. 하지만 막상 알아보면 "단순 봉합은 보상 안 된다"는 말만 돌아오죠. 도대체 어떤 기준으로 보상 여부가 결정되는 걸까요?

🔍 "수술"의 정의가 모든 것을 바꾼다!

보험 약관에서 '수술'은 보통 근육, 인대, 힘줄 등을 봉합하거나 절개·제거하는 경우를 의미합니다. 반면 피부 표면만 꿰매는 단순 창상봉합술은 수술로 인정되지 않아요. 예를 들어, 깊이 찢어진 상처라도 표피층만 봉합했다면 보상 대상에서 제외될 수 있습니다.

"의사가 '변연절제술'이나 '근육 봉합'을 했다면 이야기가 달라집니다."
의료 기록에 이런 키워드가 포함되면 상해수술비 청구 가능성이 높아져요. 진단서에 S3108 코드만 표기된 경우, 정확한 시술 내용을 확인해야 합니다.

📝 청구 성공을 위한 필수 체크리스트

1. 의료 기록 확인: 진단서에 '변연절제창상봉합술'이나 '근육층 봉합' 등의 기술적 표현이 있는지 확인하세요.
2. 보험 특약 확인: 가입한 보험에 창상봉합술 특약이 있다면, 봉합 길이(안면부 3cm, 기타 부위 5cm 이상) 기준을 충족하는지 확인합니다.
3. 보험사 심사 기준: 보험사마다 해석이 다를 수 있으므로, 진단서와 수술 기록을 제출해 반드시 심사를 받아보세요.

💡 거절당했다면? 이렇게 대응하세요!

• 의사 소견서 추가 요청: 시술이 단순 봉합이 아니었다는 의사의 의견을 서면으로 받으세요.
• 금융감독원 조정 신청: 보험사와의 합의가 어렵다면 분쟁조정신청을 통해 해결할 수 있습니다.

🛠 미래를 위한 준비

다음번을 위해 창상봉합 특약을 추가하는 것도 방법입니다. 특히 아이들이 있는 가정에서는 사소한 상처도 보상받을 수 있도록 특약을 꼼꼼히 살펴보세요.

✨ 결론은?

단순 봉합과 복합 수술의 경계는 의료 기록에 달렸습니다. 지금 상황에서는 서류를 제출해보는 것이 최선이에요. 하지만 다음번엔 더 철저히 준비한다면, 막막한 상황에서도 든든한 보험의 혜택을 받을 수 있겠죠?